diabetes.doc

Nu har Motala-studien publicerats: In type 2 diabetes, randomisation to advice to follow a low-carbohydrate diet transiently improves glycaemic control compared with advice to follow a low-fat diet producing a similar weight loss

Studien är den första långtidsstudien i Sverige som jämfört lågkolhydratkost med lågfettkost för diabetetspatienter. Huvudresultatet var att kosterna gav lika stor viktnedgång (knappt tre kg) efter 24 månader. Lågkolhydratkosten gav inte några metabola nackdelar, utan tvärtom bättre blodsockerkontroll och bättre blodfetter, dock enbart vid 6 månadersuppföljningen, sedan var det ingen skillnad.

Man kan tycka att resultaten blev ganska magra. Borde inte en lågkolhydratkost ge tydligare förbättringar hos diabetespatienter jämfört med lågfettkost? För att förstå resultaten måste man titta på hur studien gjordes.

För det första är studien gjord i primärvården med ganska lite insatser, enbart 4 gruppträffar under två år, i övrigt träffar med ordinarie diabetessköterska och läkare. Andra livsstilsstudier har mycket tätare kontakt mellan patient och vårdgivare, men då blir å andra sidan resultaten svårare att översätta till den normala vården. Det som åstadkoms i Motala skulle mycket väl kunna genomföras på många vårdcentraler. Den viktigaste skillnaden mot andra lågkolhydratstudier som visat bättre resultat är instruktionen angående kosten. I ex Westmans studie: The effect of a low-carbohydrate, ketogenic diet versus a low-glycemic index diet on glycemic control in type 2 diabetes mellitus så fick lågkolhydratgruppen ingen kaloribegränsning utan istället restriktion i vilka matvaror som var tillåtna, automatiska valde då deltagarna att äta mindre och fick bättre resultat. I Motala-studien fick båda grupperna en beräknad meny som innehöll lika mycket kalorier. Avsikten var att se om det blev några metabola skillnader som inte berodde på olika energimängd i kosten. Man lyckades med detta, grupperna åt lika stor energimängd och gick därmed ned lika mycket i vikt. Detta är förstås självklart. Den större viktnedgång som kan uppnås med lågkolhydratkost beror inte på något magiskt, det måste till ett lägre energiintag, vilket jag har skrivit om tidigare; Varför fungerar LCHF.

Trots att energimängden i maten var lika blev det alltså fördelar för lågkolhydratkosten efter 6 månader. Denna tidpunkt är den då författarna skriver att troheten mot kosten var som störst och då ser man alltså att blodsockret var bättre, insulindoserna lägre och blodfetterna fördelaktigare med ett högre HDL. Inte vid något tillfälle under studien fanns det någon fördel med lågfettkost.

Jag tycker att Motala-studien visar att Lågkolhydratkost fungerar och är ett säkert alternativ för diabetespatienter. För den som förespråkar den traditionella lågfettkosten blir det svårt att hitta någon fördel vilket en av studiens författare, Fredrik Nyström så träffande säger: ”Man kan fråga sig om det verkligen är bra att rekommendera lågfettkost till patienter med diabetes, om de trots viktminskningen får varken bättre blodfetter eller blodsocker”

Jag är just hemkommen från LCHF-kryssningen till vilken jag var inbjuden som föreläsare. För den som inte är insatt i ämnet kan det låta en aning suspekt att fokusera på fet mat en hel kryssning. Och vilka personer är det egentligen som åker på en sådan tillställning, är det en LCHF-sekt?

Jag blev positivt överraskad på flera sätt. Det var fler deltagare än jag trott; ca 220 personer i alla åldrar, alla väldigt trevliga. De enda lite störiga personer jag träffade var några högljudda ungdomar i grannhytten, som inte var med på LCHF-konferensen.

Självklart fanns en stor skepsis mot myndigheter och dietister hos flera deltagare, troligen beroende på att man känt sig lurad när man kämpat med sin övervikt och hungersug och de råd man fått bara gjort situationen värre; ex ”besväras du av hungersug – då får då väl träna dig på att tänka på annat”. När sedan dessa personer hittar en kost som fungerar blir det som en befrielse. Och besvikelse gentemot vården.

Kolesterol är en het potatis inom LCHF. Flera förespråkare vill helt strunta i att kontrollera kolesterolet, även om personen är hjärtsjuk. Jag presenterade vad jag tror; att en del kan få för högt kolesterol på en fettrik diet, men de flesta får bara högt HDL, vilket är gynnsamt. Är man hjärtsjuk eller har diabetes bör man låta testa värdena efter kostomställning. Jag fick förvånansvärt lite protester, det är tydligt att det är tillåtet att ha olika åsikter och att även i LCHF-kretsar kan man diskutera detta på ett sakligt sätt. Således ingen sekt-varning.

Jag fick många frågor om lågkolhydratkost och diabetes. Tyvärr verkar det som att trots att socialstyrelsen godkänner lågkolhydratkost vid diabetes så är fortfarande många läkare och diabetessköterskor i vården väldigt negativa. När jag själv pratar med läkarkollegor så är förvisso läkarna inte så drivande i kostfrågan, men nästan alla är bara positiva till att patienter hittar en kost som de mår bra på och får bättre värden av. Kanske är det mer prestige i storstäderna och vid universitetssjukhusen?

Mina föreläsningsbilder finns på denna länk som en pdf.

Väldigt ofta slås frukt och grönsaker ihop till ett begrepp ; ”frukt och grönt”. Exempelvis rekommenderar livsmedelsverket 500 gram frukt och grönt utan närmare specifikation. I Storbrittanien har man sedan några år en kampanj som heter ”5 a day – eat more fruit and veg”. Jag tycker att det känns tveksamt att klumpa ihop frukt och grönt så lättvindigt. Hemma äter vi fruktsallad ibland till efterätt, det smakar friskt och gott, men också ganska sött. Är det verkligen rakt av utbytbart mot ex. broccoli när det gäller hälsoeffekter?

Effekterna av frukt och grönt har studerats i många forskningsstudier. Men det är inte helt lätt att dra slutsatser. Dels har man i en del formulär just klumpat ihop frukt och grönsaker, men det är också ett område med bias i frågeformulär. Om man frågar folk hur ofta de äter frukt och grönsaker (food frequency question) så kan man få en fördubblad siffra jämfört med en faktisk granskning vad personen äter en vanlig dag (24h food recall), detta lär bero på att vi gärna vill leva hälsosamt och därför uppger försökspersoner att de äter som de önskar att de gjorde.

En helt färsk studie som tar upp frukt och grönt och eventuell skyddseffekt för att insjukna i diabetes finns online-publicerat i Diabetes Care: ”A prospective study of the association between quantity and variety of fruit and vegetable intake and incident type 2 diabetes”

Efter en 7 dagars kostregistrering och allmän undersökning följdes ett stort antal personer och man analyserade efter 10 år vilka som insjuknat i typ2 diabetes. Forskarna försökte separera frukt från grönsaker, men också beskriva mängd och variation i sorter. Potatis räknades inte som grönsak pga dess stora kolhydratinnehåll, likaså exkluderades juice. Slutsatsen i studien blev att en stor variation i intaget av frukt och grönsaker skyddade mot att insjukna i diabetes, medan en stor mängd frukt inte hade en skyddande effekt, vilket dock en stor mängd grönsaker hade.

Resultatet är i linje med andra studier, ex ”Intake of fruit, vegetables and fruit-juices and risk of diabetes in women” där man fann att en stor mängd ”frukt och grönt” inte gav minskad risk, juice var associerat med en ökad risk för diabetes medan ett ökat av hela frukter och bladgrönsaker (green leafy vegetables) minskade risken.

I en metaanalys i BMJ: ”Fruit and vegetable intake an incidence of type 2 diabetes” slog man ihop sex studier som analyserat frukt och grönsaker och fann då att det enbart var grönsakerna som minskade risken för diabetes.

Till fruktens försvar kan nämnas att det finns en del observationsstudier som tyder på att frukt är nyttigt, de som äter frukt tycks ha mindre risk för en del cancersjukdomar (n) och större chans att undvika viktuppgång (nn), medan däremot fruktjuice och softdrinks är associerat till viktuppgång och diabetes (nnn)

Att hela frukter kan vara positivt medan fruktjuice är negativt är lite svårt att förstå. I en del studier så kommenterar man att juicen innehåller mindre fibrer och ger därmed en snabbare blodsockerhöjning, och påverkan på levern via fruktos-metabolismen. (Kanske är det därför som juiceindustrin numera är så noga med att påpeka att juicen innehåller fruktkött?)

Jag har en annan teori angående fruktens eventuella nyttighet; hela frukter äts oftast som ett alternativ till annat. Om då ”annat” är bullar och kakor så blir frukten ett klart bättre alternativ, medan juice dricks som ett tillskott till ex frukosten och därmed bara blir onödiga kolhydrater.

Min slutsats blir att för den som är i riskzonen för diabetes så kan frukt vara ett tillåtet alternativ ibland, juice nästan aldrig, men om man vill välja det nyttigaste alternativet så är det att äta en stor variation av grönsaker.

Måste man äta mycket kolhydrater för att prestera bra på träning och tävling? Vid motionslopp är det vanligt att man gör reklam för olika sportdrycker och sockerfyllda ”bars” av olika märken. Kan man motionera utan dessa tillskott? Riksidrottsförbundet rekommenderar 60% kolhydrater i kosten för den som tränar. Är det nödvändigt? En som har funderat, praktiserat och nu också skrivit en bok om att träna på lågkolhydratkost är Jonas Bergqvist; LCHF & Träning, med undertiteln Bättre träningsresultat med lågkolhydratkost.

Vid genomläsning av boken kommer jag att tänka på boken Forma kroppen och maximera din prestation, av Guidol och Neuman.

Det finns flera likheter, men också avgörande skillnader mellan dessa böcker. Bägge böckerna innehåller grundläggande begrepp om träningens mekanismer och i ex beskrivningen av varför intervallträning är mer effektivt än mängdträning så liknar böckerna varandra ganska mycket. Jonas säger sig dock fokusera på både god hälsa och god prestation, ex tar Jonas avstånd från kroppsbyggarnas periodiseringar med deff och bulk som han anser inte är förenligt med god hälsa, i Guidols bok får dessa begrepp istället stort utrymme och praktiska råd. Den största skillnaden mellan dessa böcker är dock användandet av referenser. Jonas är övertygad att LCHF ger god hälsa, tyvärr kanske lite för övertygad, det vore klädsamt om han kunde refererat till några av de ganska bestämda påståenden han gör om LCHF:s kostens stora fördelar. (ex att opastöriserad mjölk skulle vara bättre än pastöriserad, att spannmål ger inflammatoriska reaktioner, att lågt insulin ger hög fettförbränning etc). När det gäller träning använder han dock rikligt med referenser och såvitt jag kan bedöma tar han upp de studier som finns, både positiva och negativa avseende lågkolhydratkost och träning. Boken Forma kroppen använder dock mer referenser och är samtidigt mycket mer försiktig i sina slutsatser när det inte finns vetenskapligt stöd.

Jonas verkar vara en trevlig kille som tror på det han skriver om. Han är också ärlig och berättar att strikt LCHF inte är optimalt för att maximera sin prestation vare sig vid styrketräning eller hård konditionsträning. Han inför begreppet ”träningsliberal LCHF” och beskriver hur man kan modifiera sin kost inför intensiva träningspass och att man bör äta extra kolhydrater för att optimera återhämtningen. Om denna typ av kost fortfarande får kallas LCHF får andra bedöma. Men här finns ett dilemma för författaren; på bokens omslag skriver han att man kan få bättre träningsresultat med LCHF, men i själva verket så visar han i boken att explosivitet, hög tränings-och tävlingsintensitet kräver kolhydrattillskott. Man kan vrida och vända på detta, men det jag tycker att Jonas visar i sin bok är att det går att träna på hög nivå med LCHF-kost, om det är en liberal LCHF-variant och om man gör modifieringar inför och efter träning. Att resultaten skulle bli bättre än vid en kolhydratrik kost argumenterar Jonas för genom att lyfta fram personer som upplevt färre sjukdagar, snabbare återhämtning och bättre kroppssammansättning med LCHF. Här saknas dock referenser, vilket Jonas ärligt medger.

LCHF och Träning avslutas med en receptsamling med enkla måltidsförslag för den som tränar skriven av Monique Forslund. LCHF & Träning har en proffsig layout och är påkostad med färgbilder och är således lättläst.

För vem är boken skriven? Jacob Guidol har redan sågat boken på sin blogg och jag tror att den som är påläst på kost och träningsfysiologi nog mest retar sig på författarens lite överdrivet positiva syn på LCHF. Jag tror att den som har mest behållning av LCHF och Träning är den som redan äter lågkolhydratkost och vill lära sig mer om träning och möjliga kostmodifieringar.

Min svägerska Charlotte vill testa LCHF och frågade mig varför det fungerar. Det är en bra fråga. Men först kan jag konstatera att Charlotte och väldigt många andra är helt inne på att det fungerar. Till och med MajLis Hellenius sade till mig en gång att lågkolhydratkost är det mest effektiva för den med metabola syndromet, låt vara att hon sade det efter ett offentligt anförande, när ingen annan hörde, men ändå.

Till frågan, varför fungerar lågkolhydratkost så bra?

Först vill jag säga att jag uppfattar LCHF som en strikt variant av lågkolhydratkost. I studier har olika definitioner använts, men principen är densamma; olika grad av restriktivitet med kolhydrater.

Äter man mindre pga att många livsmedel är förbjudna?
En del påstår att urvalet är så litet att personen blir uttråkad och därför går ned i vikt. Till exempel säger Rössner raljerande att man kan gå ned i vikt av hallonbåtsdiet om allt annat är förbjudet. Möjligen finns ett korn av sanning här. Människor lär äta mer om maten serveras i en buffé, ett större antal rätter gör att man äter mer. Är dieten för tråkig och för begränsad så hoppar dock personerna istället av dieten – och då går man ju inte ned, så att likställa hallonbåtsdiet med LCHF håller förstås inte.

Går man ned i vikt pga att LCHF på något magiskt sätt inte kan ge för mycket energi?
Någon trodde att intag av fett utan kolhydrater på något märkligt sätt förbrändes utan att lagras och därför var det omöjligt att gå upp i vikt så länge man inte äter kolhydrater. Så är det förstås inte. Om man inte har allvarlig mag-tarm-sjukdom så tar man upp all energi man äter. Samma energimängd från lågfettdiet och LCHF ger samma viktuppgång.

LCHF leder bara till viktnedgång pga att man tappar vatten som är bundet till glykogen, säger en del kritiker.
Detta kan förvisso vara teoretiskt möjligt första tiden men kan knappast gälla i längden. Som studier nedan visar så är vattenförlusten blygsam.

Går man ned i vikt pga lägre insulinnivåer?
Detta är en intressant teori som det finns en del teoretiska argument för. Insulin hämmar lipolysen och förhindrar därmed fettförbränning. Kroniskt förhöjda insulinnivåer ses hos många med bukfetma, ex prediabetiker. Dock finns det få studier som bekräftar att man skulle gå upp i vikt av förhöjt insulin, det verkar vara så att övervikten kommer först och det förhöjda insulinet sedan. En kritisk granskning av denna teori finns också hos Jacob Guidol på träningslära. Det förhindrar dock inte att en mycket bra kost för den som har kroniskt förhöjt insulin är lågkolhydratkost. För den som är överviktig men inte har kroniskt förhöjt insulin fungerar ändå en lågkolhydratkost, så insulinet kan inte vara hela sanningen.

Palatability är ett begrepp som faktiskt finns i min tyska fysiologibok från 1987, men som också beskrivs utförligt av Stephen Guynett på hans blogg. Mat som har viss konsistens och gärna energirikt med blandning av hög socker-och fetthalt har en hög palatability, är välsmakande i så hög grad att mättnadskänslorna undertrycks och vi äter mer än vi behöver. Kanske är det viktigt att undvika produkter med hög palatability, typexempel är friterad mat, glass mm. LCHF exkluderar dessa produkter. Det gör dock även lågfettkoster så inte ens det kan vara hela förklaringen.

Fungerar LCHF pga att det ger ökad mättnad?
Experiment med mat visar att protein ger mest mättnad och LCHF behöver inte betyda mer proteinintag. En del hävdar att volymsrik mat ger mättnad. Är LCHF volymsrik? Nja, inte nödvändigtvis. De mattester jag läst avseende mättnad gäller enskilda måltider och inte under långa perioder. Kanske är mättnad orsakad av hormonella faktorer annorlunda efter en tid med dieten?

Det finns några studier som testat varför LCHF fungerar. Jag har tre exempel. Första studien heter:

Effect of a Low-Carbohydrate Diet on Appetite, Blood Glucose Levels, and Insulin Resistance in Obese Patients with Type 2 Diabetes.

Förvisso är studien relativt kort, 3 veckor, och antal deltagare få, 10 st. Men fördelarna med studien är att man hade full koll på vad alla deltagare åt och man gjorde ganska många analyser. 10 överviktiga personer med typ2 diabetes blev inlagda på sjukhuset och fick äta sjukhusmat i en vecka, men även beställa vad de ville ha, ex Mc Donalds mat. Därefter följde två veckor där de bara fick äta en strikt LCHF-kost, dels det som serverades på sjukhuset, men de fick också beställa atkins-produkter. De var således inga begränsningar hur mycket personerna fick äta.

Under den första veckan med ”normalkost” åt försökspersonerna 3111 kcal per dag, men under de följande veckorna reducerade de spontant energiintaget till 2164 kcal. De gick också ned i vikt ca 2 kg, varav endast 0,3 kg var vatten och resten var fett. Deltagarna rapporterade samma mättnadskänsla både med normalkosten och med LCHF. När det gäller hormonella effekter är studien svårtolkad, dels pga att alla hade diabetes och dessutom olika sorts behandling, några hade insulinbehandling. Hursomhelst; blodsockret sjönk förstås, likaså insulinnivåerna. Leptin sjönk och Ghrelin steg lite. Om leptin förändringarna var sekundära till insulin eller berodde på kosten eller viktnedgången kan man inte svara på. En nackdel med studien var också att det inte fanns någon kontrollgrupp som åt en lågfettkost.

Slutsatsen jag drar från denna studie är att lågkolhydratkost leder till att man äter mindre utan att hungern ökar och därför går man ned i vikt, hormonella faktorer kan ha betydelse.

En annan studie som analyserat effekt på mättnad och ”sug” efter mat är:

Change in food cravings, food preferences, and appetite during a low-carbohydrate and low-fat diet

Den här studien baseras på Fosters två-års studie som jämfört Lågkolhydrat med Lågfett. Resultat avseende vikt efter två år var precis lika:

Weight and Metabolic Outcomes After 2 Years on a Low-Carbohydrate Versus Low-Fat Diet

Resultatet i Fosters studie avseende lipider var bättre för lågkolhydrat, särskilt HDL blev bättre och författaren summerade att den kardiovaskulära riskprofilen blev klart bättre med lågkolhydratkost.

Hur var det med upplevelse av mättnad och sug (cravings)? De som fick äta lågkolhydratkost hade mindre känslor av hunger och deras sug efter sötsaker var markant minskat. Lågfettgruppen hade dock lägre sug efter fet mat. Man kan alltså från denna studie inte döma ut lågfettkosten som sämre, utan för den som vill välja diet kan valet bero på vad som är ens akilleshäl.

Om du har sug efter sötsaker, så bör du välja lågkolhydratkost. Om du har sug efter fet mat så kan lågfettkost vara ett sätt att kontrollera det suget.

Det sista exemplet på varför lågkolhydratkost fungerar kommer från en studie av Yancy och Westman som testade en ganska strikt kost där syftet var att äta så lite kolhydrater att deltagarna var i ketos, jämfört med en energirestriktiv lågfettkost.

A Low-Carbohydrate, Ketogenic Diet versus a Low-Fat Diet To Treat Obesity and Hyperlipidemia

Lågkolhydratgruppen gick ner klart mer i vikt, -12,9% jmf 6,7%. Det var framförallt fettmassa som man blev av med, således inte någon övergående vätskeförlust, som en del tror. Man konstaterade också att det var mer rapporterade biverkningar i lågkolhydratgruppen; förstoppning, huvudvärk och svaghetskänslor. Trots det så var dropout mycket högre i lågfettgruppen, det främsta anledningarna till att folk hoppade av i lågfettgruppen var att man inte var nöjd med maten och att man inte var nöjd med uppnådd viktnedgång.

Även om det var mer biverkningar med lågkolhydratkosten så ville man alltså ändå fortsätta och uppnådde också bättre resultat. I en kompletterande studie av deltagarna analyserades denna till synes motsägande uppgift.

The Effects of a Low-Carbohydrate Ketogenic Diet and a Low-Fat Diet on Mood, Hunger, and Other Self-Reported Symptoms

Skillnaden mellan rapporterade biverkningar och uppgifterna i denna kompletterande studie var att biverkningarna i studien rapporterades spontant, men här fick man systematisk fylla i enkäter om hur man mådde för ett antal olika parametrar. Resultatet visade att samtliga parametrar förbättrades för bägge grupper; mindre hunger, mindre trötthet, mindre sömnproblem, förbättrad koncentrationsförmåga osv. Kanske berodde det på att det var en rätt lyckad studie, viktnedgången för bägge grupper var avsevärd, att lyckas bra påverkar ofta humör och välbefinnande positivt.

När man analyserade skillnader mellan grupperna och kontrollerade för viktnedgång, dvs vad skiljde i skattningarna oberoende av viktnedgången, så visade det sig att lågkolhydratgruppen besvärades mindre av hunger, dessutom förbättrades det psykiska måendet, mindre oro, depressivitet och förbättrad koncentrationsförmåga jämfört med lågfettgruppen.

Slutsatsen från denna studie blir att lågkolhydratkost leder till viktnedgång pga mindre hungerkänslor, men ger också ökad välbefinnande i största allmänhet vilket leder till att man fortsätter.

Sammantaget finns det evidens för att lågkolhydratkost/LCHF ger mindre hunger, särskilt mindre sug efter sötsaker. Blodsocker, insulin och andra hormonella faktorer förbättras. Dessutom, efter en initial övergångsperiod, ökar välbefinnandet, energin och koncentrationsförmågan. Alla dessa förändringar leder till att personen automatiskt reducerar energiintaget utan att behöva räkna kalorier och LCHF fungerar således därför att man äter mindre och mår bättre.

Jag tittade på en debatt mellan Andreas Eenfeldt och Irene Mattisson från livsmedelsverket. När Andreas lyfte fram WHI-studien som ett exempel på att nyckelhålsmärkning och lågfett är meningslöst blev det en kraftig reaktion från Irene; ”…jag känner mycket väl till den studien. Den var inte designad att minska hjärtsjukdom…” Så långt har det alltså gått, man vill från livsmedelsverket inte längre kännas vid WHI-studien. Läser man artiklarna om WHI-studien så är det uppenbart att syftet visst var att minska hjärt-kärlsjukligheten, man hade förvisso förhoppningar om andra effekter också (som också grusades).

WHI-studien publicerades 2006 och är världens största studie om lågfettkost, jag har skrivit om den tidigare. Det mest anmärkningsvärda var nog att de med hjärtsjukdom som rekommenderades lågfettkost drabbades av ökad dödlighet. Förståligt att livsmedelsverket vill förtränga detta. Det kom även en ny rapport om WHI-studien och diabetes under 2011 som är ganska intressant. Socialstyrelsen presenterade sin rapport om diabeteskost i november 2011 och kom fram till att lågkolhydratkost är lika bra som lågfettkost. Förvisso var det positivt att man lyfte fram lågkolhydratkosten, men faktum är att det inte finns mycket som är positivt för lågfettkosten för diabetiker.

WHI-studien gällde inte primärt diabetes, men eftersom den var så stor så fanns det också en ansenlig mängd diabetiker i studien. Rapporten om diabetikerna visade att trots alla råd om minskat fettintag, minskat mättat fett, ökat frukt, fiber och grönsaksintag i interventionsgruppen så blev blodsockervärdena klart sämre för diabetikerna. Råttförsök har förvisso visat att stora mängder fett är negativt för insulinkänsligheten (jag ids inte referera råttstudier) men hos människor är det inte så. Det är rätt självklart att människor som rekommenderas lågfettkost kompenserar genom att öka andelen kolhydrater; ur askan i elden, värdena blir sämre än kontrollgruppen som äter som vanligt.

Så här långt i resonemanget brukar dietisterna och livsmedelsverksrepresentanterna protestera: ”de åt ju inte som de skulle, de skulle ju minska på fettet men inte öka kolhydraterna”. Man vill alltså analysera studien ”per-protocol”, bara de som gjorde exakt som det var tänkt ska vara med i utvärderingen. Detta är ju helt fel. När läkemedel studeras måste det göras via ”intention to treat”, alla som lottats till behandlingsgruppen måste vara med i slutanalysen. Annars riskerar man att missa de som hoppar av pga biverkningar tex.

Vad har hänt sedan 2006? Var WHI-studien ett enstaka bakslag för lågfettkosten? Knappast. En genomgång av de senaste 10 årens studier om olika kost för diabetes publicerad i ansedda Diabetes Care nu i februari 2012 visar att det gjorts 10 randomiserade kontrollerade studier med lågkolhydratkost, varav 6 visar påtagliga förbättringar i blodsockerläget (HbA1c), de övriga endast förbättringar i insulinkänslighet (tvärtemot råttorna!), fasteblodsocker mm. När det gäller lågfett har 7 randomiserade studier gjorts, endast en lyckades visa förbättrat blodsocker.

Om man självvalt äter fettsnålt så kan det vara ok, men om man ger råd till folk att lägga om kosten och äta fettsnålt så tar man en stor risk att skada. Om personen minskar fettintaget, blir hungrig och ökar på sockret så ökar dödligheten för den som är hjärtsjuk och blodsockret blir sämre för diabetikerna.

När jag stekte entrecote till nyårsmiddagen igår så funderade jag på varför just rött kött skulle vara dåligt för hälsan. Senast i gårdagens SvD så misstänkliggjordes rött kött och matvanorna som bönderna på Kreta hade på 1940-talet framhölls istället som föredöme.

Studierna som misstänkliggör rött kött är bara observationsdata och det finns därför stora möjligheter att olika confounders är orsak till de negativa hälsosambanden. Kanske har köttätarna andra vanor som är den egentliga orsaken till sämre hälsa?

Jag tror att det kan vara farligt att dra alltför långtgående slutsatser från observationsdata. I randomiserade behandlingsstudier har man aldrig lyckats uppnå hälsofördelar genom att bara säga åt folk att minska intaget av rött kött. Möjligen finns två undantag, Oslo-studien och Lyon-studien. Men i dessa studier var det inte bara kostråd, man gav patienterna bokstavligen ersättningsmatvaror; i Lyon fick patienten rapsolja för hela veckans behov, i Oslo försågs patienterna med fisk. Det finns annars en uppenbar risk med att säga åt folk att äta mindre kött; de äter då mer ris och potatis. De största interventionsstudierna som enbart gav kostråd med rekommendation om minskat köttintag (och lite andra råd) fick resultat som förskräcker, i Mr Fit blev det ingen positiv effekt på dödlighet i hjärtsjukdom och i WHI-studien ökade till och med dödlighet hos de som var hjärtsjuka från start.

I senaste numret av Diabetes Care framhålls en alternativ förklaring till eventuella risker med rött kött. Man har gjort en uppföljning av rapporterade matvanor efter 13 år och funnit att de som äter mest ”processed meat” har en ökad risk att insjukna i diabetes. Processed and Unprocessed Red Meat Consumption and Incident Type 2 Diabetes Among French Women. När det gäller ”unprocessed meat” ses ingen ökad risk. Med ”processed meat” avses korv, salami, bacon och skinka. Kanske är det salt och nitrit som är negativt för hälsan? Eller är det pommes som äts till korven, men inte till entrecote? Att insjukna i diabetes eller inte är kanske inte det viktigaste. Men i artikeln refereras en annan meta-analys som också gjort en uppdelning av ”processed” och ”unprocessed” kött. Även här ser man betydelsefulla skillnader, där ”processed meat” är associerat med en ökad risk för hjärtsjukdom, vilket intag av ”unprocessed meat” inte är.

Jag kan njuta även av en aubergingratäng, eller en grön ärtsoppa. Men ibland passar entrecote bäst och det tror jag att vi kan äta med gott samvete.

Gott nytt år!

Jag fick frågan om jag ville följa med som föreläsare på vårkryssning med LCHF. Efter att funderat en vecka tackade jag ja till förfrågan. Jag hade kunnat säga nej, med hänvisning till att jag som forskande doktor inte passar i sällskapet, eller hänvisa till att jag minsann brukar få betalt för föreläsningar. Men jag har erfarenhet av att jag fått uppleva mycket roligt och spännande bara genom att tacka ja till olika förfrågningar.

Jag brukar inte använda förkortningen LCHF när jag pratar om kost. Jag försöker istället prata om lågkolhydratkost, vilket oftast är ett mer accepterat begrepp inom sjukvården.

Nu tar jag alltså risken att bli förknippad med LCHF. Vi får väl se vad det blir för konsekvenser av det. Känns lite spännande faktiskt.

Det som framförallt ska bli intressant och spännande är dock att få höra de övriga som är pionjärer inom kost-området, deras egna erfarenheter av radikala kostförändringar, upplevelse av hälsoeffekter och hur de hanterat omgivningens reaktioner.

Exakt vad jag ska tala om på kryssningen har jag inte bestämt, men en blandning av vetenskap och personliga erfarenheter blir det nog.

Följ med du också!

Så äntligen var den klar. ”Kost vid diabetes – en vägledning till sjukvården”. Rapporten var utannonserad att bli klar i september, men inte förrän nu i december är den klar. Det är en ganska tunn rapport så själva arbetet kan väl inte varit så jobbigt. En rimlig gissning är att deltagarna inte varit helt överens och det kompromissats om resultatet.

På det stora hela är jag positiv till rapporten. Den ger grönt ljus till oss som jobbar i vården att ge de råd som vi tror är bäst för patienten. Vi behöver inte längre hålla oss till Livsmedelsverkets riktlinjer.

Socialstyrelsen rekommenderar 4 olika koster vid diabetes, var och en med fördelar och nackdelar. Nordiska näringsrekommendationerna beskrivs som ”Traditionell diabeteskost” och ges likvärdigt stöd som ”Måttlig lågkolhydratkost”, ”Medelhavskost” och ”Traditionell diabeteskost med lågt GI”. ”Extrem lågkolhydratkost” godkänns inte med hänvisning till att det saknas vetenskapligt underlag för långsiktiga effekter.

Även om jag är positiv till rapportens öppenhet för att möjliggöra förändrade kostråd så är jag samtidigt kritisk. Det hade varit så mycket enklare att rekommendera lågkolhydratkost som den kost som passar de flesta med typ2 diabetes. Det man beskriver som ”traditionell diabeteskost” har egentligen aldrig testats på patienter med diabetes utan är hämtad från allmänna kostråd, som anses bra för friska. Varje gång ”traditionell kost” jämförts med lågkolhydratkost, så har det blivit till lågkolhydratkostens fördel.

LCHF fick således inget godkännande. Man benämner en kost med mindre än 20E% kolhydrater för en ”Extrem lågkolhydratkost”. Argumenten i rapporten emot denna kost är dock inte särskilt starka. Man skriver att om patienten ändå väljer denna kost ska vi informera om kostens sammansättning samt följa upp hälsotillstånd och effekt. Det är väl högst rimligt och borde gälla alla kostförändringar.

Slutligen skriver socialstyrelsen att ”det är viktigt att ha ett samstämmigt kostbudskap i vårdteamet” och så ger man en känga till läkaren ”det är särskilt viktigt att läkare tillmäter all behandling samma värde, oavsett om den utfärdas på recept eller gäller levnadsvanor”. Man kan bara spekulera om vad som ligger bakom de formuleringarna, men just samstämmigheten i kostbudskapet var väl vad socialstyrelsens rapport helt misslyckades med.

Jag ordnade ett diabetes-seminarium i Jönköping i maj för sjuksköterskor och läkare. Mötet handlade bland annat handlade om mat vid diabetes. Referat (med rubriken Pro och contra i Jönköping) från mötet går att läsa i nummer 3-2011 av Vaskulär medicin som nu finns fritt på nätet.

Vid mötet i Jönköping fick två dietister presentera förslag på diabeteskost utifrån SBU:s rapport. Man framhöll oreserverat tallriksmodellen och kommentarerna kring lågkolhydratkost uppfattade jag som i huvudsak nedlåtande. Det blev en stor kontrast till Fredrik Nyströms efterföljande föredrag som visade att det finns stort vetenskapligt stöd för lågkolhydratkost. Vid avslutningen fick publiken, som bestod av diabetessköterskor och distriktsläkare, via handuppräckning visa om man ville ha konkreta råd om hur en lågkolhydratkost skulle se ut. I princip alla räckte upp handen. Det är tydligt att de som arbetar i direkt kontakt med diabetespatienter inte nöjer sig med tallriksmodellen utan vill ha mer konkreta råd om hur man ska ge kostråd.

När SBU skrev sin rapport om Mat vid diabetes konstaterade man att lågkolhydratkost har lika bra evidens som den traditionella lågfettkosten när det gäller viktnedgång och blodsockerkontroll. Rapporten kan kritiseras för att man uteslöt små studier, vilka har visat mycket större fördel för den kolhydratsnåla kosten. Det var ändå ett slags paradigmskifte att lågkolhydratkost lyftes fram som alternativ till diabetespatienter. Tyvärr har det inte hänt så mycket sedan dess. Till exempel har Dietisternas riksorganisation tolkat SBU-rapporten som att inget behövde förändras. Ute i vården finns olika reaktioner. En del drar egna slutsatser från aktuell vetenskap, men många väntar på tydliga riktlinjer.

Socialstyrelsen har insett att det behövs mer konkreta råd. En arbetsgrupp fick i uppdrag att skriva ”Mat vid diabetes – en vägledning” som skulle utgå från SBU-rapporten och visa konkreta exempel på diabeteskost. Vägledningen skulle vara klar i september, sedan ändrade man till oktober. Nu står det slutet av november på socialstyrelsens sida. Är det så svårt att göra konkreta råd av SBU-rapporten? Jag tror inte vi kan förvänta oss några radikala nyheter, men det är ändå viktigt för alla med diabetes att det blir sanktionerat att lågkolhydratkost är ett bra alternativ vid diabetes.